背景

• 変形性膝関節症（膝OA）は慢性的な膝痛の主な原因で、手術（人工膝関節置換術）が最終手段になるが、年齢や合併症で手術が難しい患者も多い。

• ヒアルロン酸（HA）関節内注射はよく行われているが、効果は「中等度・一時的」とされ、推奨が分かれている。

• 一方、冷却高周波焼灼術（cooled radiofrequency ablation: CRFA）は膝関節を支配する感覚神経（膝周囲のgenicular nerves）を熱で選択的に遮断し、痛みの伝達を抑える低侵襲治療である。

• 本研究の目的は、膝OA痛に対するCRFAと単回HA注射を、無作為比較試験で直接比較すること。

方法

• 多施設ランダム化比較試験（RCT）、米国の10施設。

• 対象：

  • 画像でグレード2〜4の膝OAが確認され、

  • 既存の保存療法で痛みのコントロールが不十分な患者。

• まず、4本のgenicular nervesに局所麻酔で診断ブロックを行い、

  • 15分以内に痛みが50%以上減少した患者のみを登録。

• 登録後、1:1で

  • CRFA群：4本のgenicular nervesにCRFA実施

  • HA群：ヒアルロン酸（Synvisc-One 6 mL）を単回関節内注射

• 260例スクリーニング → 177例ランダム化 → 175例治療

  • CRFA 88例、HA 87例

• 評価時期：治療後1か月、3か月、6か月

• 主要評価項目：

  • 6か月時点で、NRS（0〜10）の痛みがベースラインから50%以上減少した患者の割合

• 副次評価項目：

  • WOMAC（痛み・機能・こわばり）

  • 患者の主観的改善度（Global Perceived Effect: GPE）

  • QOL（EQ-5D-5L）

  • 薬剤使用状況、安全性（有害事象）

結果

患者背景

• 年齢・性別・痛みの程度・OAグレードなど、2群間で有意差はほぼなし。

• BMIはCRFA群でやや高いが（32.2 vs 30.5）、他は概ね均衡。

痛み（NRS）

• ベースラインの痛みは両群とも約6.5点で同程度。

• 6か月時点で：

  • 50%以上の痛み軽減達成率

    • CRFA：71%

    • HA：38%（p < 0.0001）

  • NRSの平均変化量

    • CRFA：−4.1 ± 2.2

    • HA：−2.5 ± 2.5（p < 0.0001）

• 1か月・3か月時点でも、CRFA群の痛み軽減は一貫してHA群より優れていた。

機能・こわばり（WOMAC）

• ベースラインでは2群に有意差なし。

• 6か月時点のWOMAC総スコア改善率：

  • CRFA：48.2%改善

  • HA：22.6%改善（p < 0.0001）

• 痛み・機能・こわばりの各サブスコアでも、多くの時点でCRFA群が有意に良好。

• 6か月時点の身体診察では、CRFA群で圧痛や異常歩行の頻度が少ないことも示された。

全般的な健康状態・QOL

• GPE（患者自身の改善実感）：

  • 6か月で「改善した」と答えた割合

    • CRFA：72%

    • HA：40%（p < 0.0001）

• EQ-5D-5L（健康関連QOL）：

  • ベースラインは両群同程度（約0.67）

  • 6か月時点の変化量

    • CRFA：+0.12

    • HA：+0.06（p = 0.0075）

  • CRFA群の変化は、最小臨床的に意味のある差を上回っていたとされる。

薬剤使用

• オピオイド使用者はもともと少数で、オピオイド消費量の変化は明確な差が出なかった。

• 非オピオイド鎮痛薬は、CRFA群では6か月で総使用量が減少傾向、HA群ではむしろ増加傾向。

安全性

• 6か月間に報告された有害事象は、

  • CRFA：94件

  • HA：63件
    だが、その約8割は手技と無関係と判断。

• 手技と関連（ありうる〜明らかに関連）と判断されたのは

  • CRFA：18件（19%）

  • HA：9件（14%）
    で、主に一過性の術後痛やしびれなど。

• 両群とも重大な手技関連有害事象は認められず、Charcot関節など重篤な合併症も報告されなかった。

• 全体として、安全性プロファイルは両者でほぼ同等と評価された。

考察

• 本試験のCRFAの効果（痛み50%以上軽減約70%）は、過去のCRFA研究と同等またはそれ以上の結果と整合的。

• 既存のHA試験が「30〜40%の痛み軽減」を有効とみなしてきたのに対し、本試験のCRFAはより大きな痛み軽減（約67%）を達成。

• WOMACの改善率も、他のHA試験の報告（痛み約30%改善）を上回っている。

• OAグレード2 > 3 > 4の順に反応が良かった傾向があり、比較的早期のOAでCRFAを検討する価値がある可能性が示唆される。

• 理論上懸念される血流障害やCharcot関節などの長期合併症は、本試験および既存の長期フォロー研究でも確認されていない。

限界

• オープンラベル（患者も医師も治療内容を知っている）デザインのため、プラセボ効果やバイアスの可能性。

• 対照は「単回HA注射」であり、複数回注射レジメンとの比較ではない。

• CRFA群の脱落率がHA群よりやや高い（15% vs 7%）など、フォローアップの不均衡。

• 試験はCRFA機器メーカーの資金提供を受けており、利益相反の可能性がある。

結論

• 慢性の膝OA痛患者において、冷却高周波焼灼術（CRFA）は単回ヒアルロン酸注射と比較して、6か月時点まで一貫してより大きな痛み軽減・機能改善・QOL向上をもたらした。

• 有害事象の頻度と重症度は両群で類似しており、安全性は同等と判断された。

• CRFAは、手術候補ではない、または手術を先送りしたい膝OA患者に対する、有望な非オピオイド・非手術的治療オプションと位置づけられる。